アメリカ国内在住の方
アメリカ留学生サポートサービス申込書
(ミドリ＝全角、茶色＝半角でご記入下さい)
日本語全角記入
ローマ字記入（半角英数字でご記入下さい）
氏名
（姓）
（名）
（姓）
（名）
フリガナ
日本の住所
日本の住所
Tel ：
Fax ：
生年月日
西暦
年
1
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月
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31
日
米国でのご自宅住所
満
歳
性別
男性
女性
Tel ：
Fax ：
留学期間
年
1
2
3
4
5
6
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12
ヶ月（予定）
Eメールアドレス ：
サービス利用開始希望日
2002
2003
2004
2005
2006
年
1
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10
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月
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日
米国での留学先（学校名）とご住所
米国での上記以外の連絡先
Tel ：
Tel ：
Fax ：
Fax ：
カウンセラーがご確認のご連絡をさせていただきますが、どちらにご連絡すればよろしいですか？
現住所
現住所以外の連絡先
どちらでも可
特に関心あるサービスがございましたらお知らせ下さい。
会 費
（アメリカ国内在住の方）
長期留学生（滞在が6ヶ月を超える留学）
入会金/
US$150.00
年会費/
US$100.00
（2年次以降は年会費のみになります）
初年度合計
US$250.00
AIUの留学生保険をご利用のお客様は入会金がUS$25.00の割引になります。（Aigisの留学生サポートサービスは保険ではありません。ご注意ください）
AIU旅行傷害保険の証券番号
短期留学生（最長6ヶ月以下の留学）
入会金/
US$150.00
（年会費は不要ですが、６ヶ月を超えてサービスを利用される場合は、年会費US$100.00を別途頂戴します）
ご希望されるサービスをお選びください
長期留学生用サービス
短期留学生用サービス
お支払い情報
お支払い方法：
クレジットカード
小切手（チェック）
上記でクレジットカードを選択された方は以下をご入力下さい
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Master
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カード名義人：
カード有効期限（月/年）：
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